Tratamentos - Coluna

Artroplastia Cervical

Existem inúmeros estudos na literatura internacional versando sobre a artroplastia cervical. A imensa maioria dos estudos compara os pacientes submetidos a artroplastia cervical (prótese de disco total) aos submetidos a técnica convencional, isto é, microdiscectomia e artrodese com ou sem placa.

Além dos estudos clínicos versando sob o assunto, há excelentes estudos que analisam biomecanicamente ambas as opções.

Um estudo interessante foi o desenvolvido pelo Laboratório de Biomecânica Aplicada da Universidade de Washington, aonde os autores avaliam o comportamento dinâmico, e não estático, de três modelos: um com o disco intacto, o outro submetido a fusão e o terceiro ao implante de uma prótese discal.

Neste estudo, Ching et al1 chegaram a conclusão que o modelo submetido a fusão apresenta a maior rigidez e a menor histérese (isto é, menor capacidade de absorção de energia) de todos, sendo o espécime submetido a artroplastia o que mais se aproximou da coluna intacta. Na realidade, o espécime submetido a fusão apresentou rigidez treze vezes superior ao espécime submetido à artroplastia.

Em outro estudo publicado na renomada revista Spine, ainda em 2003, Davis et al2 já chamavam atenção para uma redução na amplitude de movimento nos pacientes submetidos à técnica convencional com placa e a um aumento do ângulo de movimento dos discos adjacentes, fato este que explicaria o aparecimento, a uma taxa de 2-3% ao mês, de novos sintomas e novas degenerações dos discos adjacentes.  Os autores ainda destacam que nos pacientes submetidos a técnica de prótese de disco total, também conhecida por artroplastia, tais alterações não ocorreram, não alterando os padrões de movimentação normais da coluna cervical. Este estudo foi realizado no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Tennessee em conjunto pelos departamentos de Neurocirurgia e de Engenharia Biomédica.

Os estudos clínicos, por sua vez, também atestam a superioridade da artroplastia sobre a técnica convencional de microdiscectomia + placa.

Em agosto de 2009, na aclamada revista Neurosurgery, foi publicado um artigo

com acompanhamento de 463 pacientes que foram acompanhados por um período de quatro anos após a cirurgia. Os que foram submetidos ao procedimento com placa apresentavam melhora de cerca de 73% contra 86% dos que foram submetidos à artroplastia.

Outro estudo4, publicado na mesma edição da revista, realizou o acompanhamento de 541 pacientes por cinco anos após a cirurgia e, novamente, mostrou a superioridade da artroplastia. Os pacientes submetidos a artroplastia mantiveram o movimento fisiológico de sua coluna até o término do estudo (que os acompanhou por cinco anos). O grupo de pacientes submetidos a artroplastia também necessitou menos de nova cirurgia do que o grupo de pacientes submetidos à técnica convencional (microdiscectomia + placa).

Em 2011 Heller et al5 apresentaram maiores detalhes do seu estudo publicado no Neurosurgery em 2009. Desta vez os resultados foram publicados na prestigiosa revista The Journal of Bone and Joint Surgery. Desta vez publicaram o artigo completo, com follow up de quatro anos e nível de evidência CLASSE I.

O artigo revelou que após quatro anos de acompanhamento o grupo de pacientes submetidos a artroplastia continuava apresentando resultados superiores ao grupo de pacientes submetidos a microdiscectomia+placa, considerados os parâmetros de avaliação com instrumentos específicos de mensuração de dor (Neck Disability Index, neck pain score, arm pain score and Short Form-36 physical component score) bem como o sucesso referido pelo paciente. Além disto, apesar do aparecimento de calcificações heterotópicas, a prótese discal manteve sua capacidade de movimento (8.48 graus) mesmo após os quatro anos de follow-up.

 Walraevens et al6 publicaram em 2010, também no Neurosurgery, um artigo que avalia a capacidade de movimentação dos pacientes submetidos ao implante de prótese de disco cervical . Apesar de uma alta taxa de calcificações (até 39%), houve manutenção da movimentação normal da coluna cervical em mais de 85% dos pacientes.

 Em um recente (2012) artigo publicado na revista Journal of Neurosurgery Spine envolvendo Universidades da Califórnia, Carolina do Norte, Wisconsin, Georgia, Chicago e Taiwan, Mummaneni et al7 chegaram a conclusão, após análise de 1213 pacientes por pelo menos dois anos, que pacientes submetidos a artroplastia apresentam um risco significativamente menor de necessitar de uma segunda cirurgia e maior taxa de sucesso após dois anos.

Em 2009 Vila et al8 publicaram na prestigiosa revista European Spine Journal artigo versando sobre resultados clínicos e radiológicos em pacientes submetidos a prótese discal com follow-up de até dois anos. O estudo evidenciou manutenção do movimento normal da coluna em até dois anos mesmo com o aparecimento de calcificações heterotópicas em 85,5% dos pacientes. Na realidade, a presença de calcificações heterotópicas não alterou os resultados clinicos.

Outros estudos, como o realizado em 2007 e publicado na revista Journal of Neurosurgery Spine, envolvendo cinco Universidades americanas, chegaram a resultados similares. Neste estudo em particular, Zdeblick et al9 chegam à conclusão que a prótese de disco mantém o movimento normal da coluna após dois anos, sendo ainda evidente a associação entre seu uso e um melhor resultado neurológico, melhor resultado clínico e menor taxa de segundas cirurgias.

Desta forma, após a análise da literatura citada (muitos outros artigos poderiam ser citados) concluimos que a melhor opção para o paciente é a prótese discal. Tal conclusão baseia-se em diversos critérios, todos benéficos para o paciente: manutenção da movimentação normal da coluna cervical, menor risco de necessidade de nova cirurgia, melhores resultados clínicos, menor incidência de dor pós-operatória, menor incidência de disfagia (dificuldade para deglutir), melhores resultados neurológicos e restauração da coluna cervical aos parâmetros fisiológicos.

Se podemos oferecer todos estes benefícios ao paciente, preservando sua mobilidade normal, porque recair sobre uma técnica antiga que não lhe traria tantos benefícios e ainda lhe limitaria a mobilidade?

Bibliografia: 

1 Ching et al; DYNAMIC RESPONSE OF THE INTACT AND PROSTHETIC INTERVERTEBRAL DISC;

2 Davis et al; Journal of Spinal Disorders & Technique: Special Online-Only, Supplement to Spine, August 2003;28(0):314-323;

3 Heller et al; BRYAN CERVICAL DISC REPLACEMENT: FOUR-YEAR FOLLOW-UP RESULTS FROM THE UNITED STATES RANDOMIZED CLINICAL TRIAL; Neurosurgery 2009;65(2):407

4 Traynelis et al; THREE AND FIVE YEAR RESULTS FROM A PROSPECTIVE, RANDOMIZED UNITED STATES INVESTIGATIONAL DEVICE EXEMPTION STUDY OF THE PRESTIGE ST CERVICAL DISC; Neurosurgery, 2009;65(2):408.

5 Heller et al: RESULTS OF CERVICAL ARTHROPLASTY COMPARED WITH ANTERIOR DISCECTOMY AND FUSION: FOUR YEAR CLINICAL OUTCOMES IN A PROSPECTIVE, RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporates, 2011;93A (18): 1684-1692.

6 Walraevens et al: LONGITUDINAL PROSPECTIVE LONG-TERM RADIOGRAPHIC FOLLOW-UP AFTER TREATMENT OF SINGLE LEVEL CERVICAL DISK DISEASE WITH THE BRYAN CERVICAL DISC. Neurosurgery, 2010;67(3):679-687.

7 Mummaneni et al: ANALYSIS OF THE THREE UNITED STATES FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) INVESTIGATIONAL DEVICE EXEMPTION CERVICAL ARTHROPLASTY TRIALS. J Neurosurg Spine, 2012;16:216-228.

8 Vila et al: RESULTADOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS INTERMEDIÁRIOS DE TDR CERVICAL (MOBI-C) COM ATÉ DOIS ANOS DE ACOMPANHAMENTO. Original em Eur Spine J, 2009.

9 Zdeblick et al: CLINICAL AND RADIOGRAPHIC ANALYSIS OF CERVICAL DISC ARTHROPLASTY COMPARED WITH ALLOGRAFT FUSION: A RANDOMIZED CONTROLED TRIAL. J Neurosurg Spine, 2007;6:198-209.

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