1) Expectante: nada a fazer, apenas observar. Usualmente, assumimos esta postura quando o paciente e sua família recusam qualquer tipo de tratamento, quando o acesso ao tratamento cirúrgico ou endovascular é muito arriscado, quando o paciente não apresenta condições clínicas de ser tratado ou quando as características angioarquiteturais do aneurisma paredes calcificadas, relação colo/domus adequada etc.) indicam baixo risco de sangramento.
2) Endovascular: também conhecido como tratamento por embolização, ganhou grande projeção no final da década de 90 e chegou-se a dizer que iria acabar com a cirurgia aberta para tratamento de aneurismas intracranianos, principalmente após a publicação de um artigo científico (ISAT) que determinava que o método era melhor do que a cirurgia convencional. Infelizmente, o tempo passou e a verdade veio à tona, revelando diversos erros de metodologia no artigo que teria demonstrado a superioridade desta técnica em detrimento da cirurgia convencional, erros estes que “puxavam sardinha” para o lado desta técnica e induziam o leitor ao erro. O tempo mostrou também que em muitos casos não funciona como tratamento definitivo, havendo recanalização (reformação do aneurisma) a uma taxa de 10% ao ano, a partir do décimo ano após o tratamento. Devido a tudo isso, hoje o tratamento endovascular não só não acabou com a cirurgia convencional como também não é tão confiável assim. Particularmente, reservo este tipo de tratamento para pacientes com aneurismas de acesso cirúrgico muito complexo ou para aqueles que não têm condições clínicas de suportar a cirurgia.
A razão da falha deste tipo de tratamento é simples: ele não ataca a origem do aneurisma. Os aneurismas intracranianos se desenvolvem devido a uma falha na camada muscular da artéria, que ao longo do tempo vai desenvolvendo uma “bexiga”que um dia pode romper. O tratamento endovascular limita-se a encher, obliterar, esta bexiga com material (líquido ou sólido, dependendo do serviço). Como a área de fraqueza na parede arterial, no entanto, persiste, a tendência é que, com o passar dos anos, esta área desenvolva novamente um aneurisma.
3) Microcirurgia vascular, com clipagem do aneurisma: considerada o padrão-ouro no tratamento de aneurismas intracranianos, pois trata diretamente a causa do problema (a área de fraqueza na parede arterial) e não apenas a sua consequência (o saco aneurismático, ou “bexiga”, que se desenvolve a partir da área fraca). Neste tipo de procedimento, o neurocirurgião adequadamente treinado para este tipo de cirurgia “navega” através de espaços naturais deixados pelo cérebro, SEM OCASIONAR QUALQUER TIPO DE LESÃO CEREBRAL, até expor as artérias na base do crânio. Uma vez expostas e desvendado o aneurisma, o neurocirurgião leva um ou mais clipes de titânio à base do aneurisma (conhecida como colo) e “clipa” esta região, ou seja, fecha com um ou mais clipes de titânio o orifício, a região de fraqueza na parede arterial, impedindo de forma definitiva que se desenvolva novo aneurisma.
O paciente demora um pouco mais, e o procedimento certamente é mais agressivo do que uma arteriografia, mas, comprovadamente, é um tratamento definitivo.
Em mãos habilitadas, o risco de sequelas não é maior com esta técnica do que com a endovascular, evitando-se ainda a superexposição aos RX, provocada pelo tratamento endovascular.
4) Tratamento endoscópico endonasal: por intermédio de uma câmera e de instrumentos especialmente desenhados para isso introduzidos pelas narinas do paciente, é feita uma pequena abertura na base do crânio, por dentro do nariz, que leva diretamente ao aneurisma, permitindo a colocação do clipe e a eliminação do aneurisma com muito menos manipulação cerebral e nenhuma cicatriz aparente. Esta técnica recente (há apenas 30 casos descritos no mundo) foi introduzida na América Latina pelo Dr. Paulo, que realizou os únicos três casos do nosso continente.